Anormal yara iyileşmesi: Klinik/muayene ve tedavi

Akut yara iyileşmesi, cilt bariyerinin anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün yeniden sağlanmasında yer alan hücresel ve moleküler mekanizmaların toplamıdır. 

Normal yara iyileşme süreci, yaranın hemen ardından başlayan ve tamamen iyileşene kadar devam eden dört ana aşamayı takip eder⁴: 

Pıhtılaşma ve hemostaz aşaması 

• Yaralanmadan hemen sonra fibrin, fibronektin, vitronektin, Von Willebrand faktörü (VWF) ve thrombospondin-5'ten oluşan bir pıhtı oluşur. 

• Pıhtı, yara iyileşmesini sağlayacak enflamatuar hücreleri toparlarken kanamayı durdurur. 

• Fibrin pıhtısı ayrıca, yara iyileşmesinde yer alan hücrelerin daha sonra üzerinde büyüyüp çoğalabileceği bir matriks substratı sağlar: nötrofiller, makrofajlar, endotel hücreleri ve fibroblastlar. 

Enflamatuar faz 

Enflamatuar faz 2 faza ayrılabilir: 

Erken enflamatuar faz 

Pıhtılaşma aşamasının sonunda başlar: 

• Tamamlayıcı aktivasyon. 

• Bakteriyel enfeksiyonu önlemek, yabancı partikülleri ve hasarlı dokuyu yok etmek için polimorfonükleer nötrofillerin (PMN'ler) infiltrasyonu (yaradan 24-36 saat sonra). 

Geç enflamatuar faz (yaradan 48 saat ila 72 saat sonra) 

• Makrofajların kemoatraktanlarla (tamamlayıcı bileşenler, sitokinler, elastin ve kolajen yıkım ürünleri) yara iyileşme bölgesinde aktivasyonu sağlanır. 

• Makrofajlar, büyüme faktörlerinin ve diğer hücresel aracıların önemli bir deposudur ve keratinositlerin, fibroblastların ve endotel hücrelerinin aktivasyonuna öncülük eder. 

• Yaralanmadan 72 saat sonra yara iyileşme bölgesinde lenfosit aktivasyonu sağlanır. 

Proliferatif faz 

Proliferatif faz yaralanmadan yaklaşık 3 gün ve yaklaşık 2 hafta sonrasına kadar bağışıklık yanıtı oluşturulduğunda başlar. Aşağıdaki gibi gözlemlenir: 

• Proliferasyonu takiben fibroblastların ve miyofibroblastların yer değiştirmesi ve yeni bir hücre dışı matrisin sentezi. 

• Kollajen I ve III'ün fibroblastlar tarafından sentezi. Lifler kutanöz gerilim hatlarına paralel olarak yönlendirilir. 

• Mevcut damarlardan anjiyogenez ve granülasyon dokusunun sentezi. 

• Yaranın iki kenarının bir araya getirilmesine olanak sağlayan miyofibroblastlar tarafından yara kontraksiyonu. 

Yenilenme aşaması 

• 1 ila 2 yıl kadar sürebilir. 

• Kollajenazların etkisiyle ve rezidüel hücrelerin apoptozu ile granülasyon dokusunun yenilenmesine ve ayrıca olgun bir skar dokusunun yerleştirilmesine karşılık gelen fazdır. 

• Bu yenilenme aşamasının sonunda, skar damarlardan yoksundur, lokal metabolik aktivitede bir azalma ve tensil gücünde (esneklik) kısmi fakat tamamlanmamış bir restorasyon gösterir. 

Yaralanmaya dahil olan cilt ve diğer dokular orijinal anatomik görünümüne, işlevine ve yapısına döndüğünde iyileşme tamamlanır. 

• Bu süreç 5 ila 10 gün sürer ve patolojik olmayan bir durumda 30 güne kadar sürebilir (yenilenme aşaması haricinde). 

• Yaranın ciddiyetine ve yaş, genel sağlık durumu, tedavi ve tıbbi geçmiş gibi bireysel faktörlere bağlı olarak iyileşme süreci değişebilir ve kötü durumda veya patolojik yara izleriyle sonuçlanabilir. 

• Akut yara iyileşmesindeki başlıca anormallikler, her biri farklı moleküler ve hücresel mekanizmalar içeren hipertrofik skarlar ve keloid skarlardır. 

• Yine de her ikisi de normal deriye kıyasla fazla kolajen üretimi ile karakterize edilir: hipertrofik skarlarda 7 kat, keloid skarlarda 20 kat daha fazla kolajen⁶. 

Hipertrofik skarlar 

• Bir çıkıntı oluşturan ve lezyon bölgesiyle sınırlı kalan eritematöz, kaşıntılı lezyonlar¹. 

• Öncelikli görüldüğü alanlar: eklemlerin yakınında veya diğer stresli alanlar. 

• Yaradan sonra hızlı büyüme (4 ila 12 hafta). 

• Kademeli azalma ve zamanla düzleşme ile tatmin edici gelişme. 

Keloid skarlar 

• Keloid skarlar beyaz tenli kişilere göre koyu tenli kişilerde daha sık görülür. 

• Orijinal yara bölgesinden çıkıntı yaparlar: sıyrıklar, böcek ısırıkları, aşılar, piercingler, akne, cerrahi yaralar veya yanıklardır, genellikle kıl kökleri olmayan cilt bölgelerinde görülür (boyun, göğüs, omuzlar, üst sırt, kulak memeleri, karın). 

• Travmadan birkaç yıl sonra ortaya çıkabilirler ve hipertrofik skarlardan daha yavaş gelişebilirler. 

• Hipertrofik skarların aksine, keloidler çevredeki deriye yayılır ve kendiliğinden gerilemez. 

• Sıklıkla tekrarlarlar ve hastada şiddetli strese neden olabilirler⁷. 

Yara iyileşmesini etkileyen faktörler 

• Deri gerginlik çizgilerine (Langer çizgileri) göre yaranın yönü: İyi durumda bir yara izi elde etmek için yaranın yönü Langer çizgilerine paralel olmalıdır. Cerrahi yaralar bu gerilim çizgilerine göre oluşturulur. Bu çizgilere dik olan travmatik yaralar (özellikle fleksiyon kıvrımı seviyesinde) sistematik olarak geri çekilebilir bir skar verecektir. 
• Yara bölgesi: 

  • Lanetli bölgeler: Cerrahi teknik ne olursa olsun hipertrofik veya keloid skarlar genellikle omuz kemeri, deltoid, preklavikuler ve presternal bölgelerde görülür.  

  • İnce derili bölgeler (göz kapakları): seboreik bölgelerde az iyileşen kalın derinin aksine, mükemmel bir sonuçla hızla iyileşir.